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IDG:
INFECCION DE VIAS URINARIAS
CRISIS CONVULSIVAS
D/C NEUMONIA POR ASPIRACION
HIPONATREMIA HIPO OSMOLAR LEVE, CRONICA, EUVOLEMICA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
*CLINICO:
HIPERTENSION ARTERIAL
HIPOTIROIDISMO
ESCOLIOSIS
TUMOR CEREBRAL (MENINGIOMA) DIAGNOSTICADO HACE 12 AÑOS CON CRISIS CONVULSIVAS
OSTEOPOROSIS
DIABETES MELLITUS
OBESIDAD
*QUIRURGICO:
COLECISTECTOMIA
*ALERGIAS: NO REFIERE
*MEDICACION HABITUAL
CANDESARTAN 16MG, CARVEDILOL 25MG
ESPIRONOLACTONA 50MG QD
*NEXO EPIDEMIOLOGICO: NO REFIERE
*VACUNA: NO

S: PACIENTE AL MOMENTO SOMNOLIENTA
NEUROLOGICO:
PACIENTE SE MANTIENE EN PERIODO POST ICTAL CON ESCALA DE GLASGOW 9/15 M4V2O3, PUPILAS HIPOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION. DIAMETRO PUPILAR DE 3 MM ISOCORICAS. NO VALORABLE LA PRESENCIA DE FOCALIDAD NEUROLOGICA.

RESPIRATORIO:
PACIENTE CON SOPORTE DE OXIGENO A MEDIANTE MASCARILLA A 10 LITROS CON FIO2 DE 80% MANTENIENDO OXEMIA >90% Y FRECUENCIA RESPIRATORIA DE 26 CON MALA MECANICA RESPIRATORIA. TORAX: EXPANSIBIILDAD CONSERVADA, USO DE MUSCULATURA ACCESORIA. PULMONES: SE AUSCULTAN CREPITANTE BASALES DE LADO DERECHO, SE SOSPECHA DE NEUMONIA POR BRONCOASPIRACION.
*GASOMETRIA ARTERIAL AM: ACIDOSIS RESPIRATORIA + HIPOXEMIA MODERADA
LACTATO: 6.5, BE: -7.4, HCO3: 20.3, O2SAT: 85.5, PCO2: 49.7, PH: 7.229, PO2: 63, TCO2: 48.9 FIO2 0.36 PAFIO2: 175
*POCUS PLEURO-PULMONAR:UNG SLIDING PRESENTES, SIGNO DE MAR Y ARENA. SE EVIDENCIA PATRON "A", EN PUNTO PLAP SE EVIDENCIA MULTIPLES LINEAS B ENGROSADAS EN BASE PULMONAR DERECHA. NO DERRAME PLEURAL.

HEMODINAMICO:
PACIENTE SIN SOPORTE DE VASOACTIVOS, MANTIENE UNA TENSION ARTERIAL DE 109/58 MMHG TAM 75 MMHG Y FRECUENCIA CARDIACA DE 70 LPM AL EXAMEN FISICO: RUIDOS CARDIACOS NORMOFONETICO, NO SE AUSCULTAN SOPLOS; EXTREMIDADES SIN EDEMA, CAPILARIDAD 3 SEGUNDOS, SCORE MOTTLING 0 PUNTOS. DENTRO DE PARACLINICOS: LACTATO 6.5 ; HB: 14.9 HTO: 44.1 PLAQUETAS: 402000 . TIEMPOS DE COAGULACION: (-)

POCUS CARDIACO: SE EVIDENCIA LEVE DISMINUCION EN LA CONTRACTIBILIDAD CARDIACA, NO SE EVIDENCIA DERRAME PERICARDICO. SE EVIDENCIA CAVIDADES DERECHA NO MAYOR QUE CAVIDADES IZQUIERDAS.
POCU VENA CAVA INFERIOR: DIAMETRO MAXIMO: 1.61 CM, DIAMETRO MINIMO: 1.33 CM
INDICE DE COLAPSABILIDAD: 17%

METABOLICO-RENAL
PESO: 70 KG, DIURESIS ESPONTANEA; GLICEMIA: 186 MG/DL, UREA: 29.6, BUN 13.81, CREATININA: 0.70 CKD EPI: 78.45 ML/MIN/M2. ELECTROLITOS : CLORO: 91, POTASIO: 4.6, SODIO: 131 OSMOLARIDAD: 277 (HIPONATREMIA HIPO OSMOLAR)

INFECCIOSO:
PACIENTE QUIEN SE MANTIENE CON TERAPIA ANTIBIOTICA A BASE DE CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION POR CUADRO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS SE HA SOLICITADO ESTUDIO TOMOGRAFICO PARA DESCARTAR NEUMONIA POR BRONCOASPIRACION. SU TEMPERATURA ACTUAL ES DE 36.0 C. EN PARACLINICOS SE EVIDENCIA UNA REESPUESTA LEUCOCITARIA FAVORABLE:
LEUCOCITOS 17540 NEUTROFILOS: 14750 (84%) LINFOCITOS 1350 (7.7%) PROCALCITONINA 0.06
*EMO: INFECCIOSO

A: PACIENTE ADULTO MAYOR DEPENDIENTE DE TERCEROS CON MULTIPLES COMORBILIDADES Y ANTECEDENTES DESCRITOS PREVIAMENTE QUIEN CURSA CON INFECCION DE VIAS URINARIA Y DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO LA CUAL DURANTE SU PERMANENCIA EN AREA DE OBSERVACION DE EMERGENCIA PRESENTA 4 EVENTOS CONVULSIVOS TONICO-CLONICO GENERALIZADO POR LO CUAL REQUERIÓ TERAPIA ANTICOMICIAL, ADICIONALMENTE INGRESA CON DESATURACION POR LO QUE HA REQUERIDO SOPORTE DE OXIGENO POR MASCARILLA SIN EMBARGO EL ESTADO NEUROLOGICO ACTUAL Y RESPIRATORIA ES INNADECUADO. SE HA SOLICITADO LA VALORACION POR NEUROLOGIA PARA CONTINUAR CON SU TRATAMIENTO Y SE HA SOLICITADO ESTUDIO TOMOGRAFICO DE CRANEO PARA DESCARTAR PATOLOGIA ORGANICA Y TAC PULMONAR PARA DESCARTAR NEUMONIA POR BRONCOASPIRACION. ACTUALMENTE LA CONDICION DEL PACIENTE ES CRITICA CON MAL PRONOSOTICO A CORTO PLAZO. NOS MANTENDREMOS BAJO VIGILANCIA HEMODINAMICA Y RESPIRATORIA.

RP:
MEDIDAS GENERALES
1. MONITOREO CONTINUO DE SIGNOS VITALES: FRECUENCIA CARDIACA, PRESIÓN ARTERIAL, FRECUENCIA RESPIRATORIA, SATURACIÓN, TEMPERATURA
2. CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA ESTRICTO **REGISTRAR EN EL AS400**
3. DIURESIS HORARIA CUANTIFICAR Y ***ANOTAR EN EL AS400***
4. CURVA TÉRMICA
5. SEMIFOWLER
6. MANTENER CABECERA CENTRADA Y ELEVADA A 30°
7. GLICEMIA CAPILAR CADA 8 HORAS Y POR RAZONES NECESARIAS
8. NOTIFICAR SI GLICEMIA CAPILAR MENOR A 70 MG/DL O MAYOR A 180 MG/DL
9.- CUIDADOS DE VÍAS Y ABORDAJES
10.- CAMBIOS DE POSICION CADA 2 HORAS ESTRICTAMENTE
11.- BAÑO DE PACIENTE DIARIO
12.- RIESGO ALTO PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA (ESCALA DE PADUA)
14.- RIESGO ALTO PARA UPP ESCALA DE NORTON: 9
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
1. DEXAMETASONA 8 MG CADA 8 HORAS (IV)
2. FLUCONAZOL 200 MG CADA 24 HORAS
3. ACETAMINOFEN 500 MG CADA 8 HORAS (VO) PRN
4. CLONAZEPAM 2 MG CADA 8 HORAS (NG)
5. KEPPRA 500 MG CADA 12 HORAS (NG)
6. METAMIZOL 1 G CADA 8 HORAS (IV)
7. VANCOMICINA 1 G CADA 12 HORAS (IV)
8. MEROPENEM 500 MG CADA 8 HORAS (IV)
9. OMELRAZOLE 40 MG CADA 24 HORAS
10. ACICLOVIR 200 MG CADA 8 HORAS
LABORATORIOS Y EXAMENES AUXILIARES
- LABORATORIOS DIARIOS (HEMOGRAMA, PERFIL RENAL, ELECTROLITOS, GASOMETRIA, LACTATO)
- GLICEMIA CAPILAR CADA 8 HORAS Y POR RAZONES NECESARIAS
- PUNTO DE CORTE PROCALCITONINA: >0.25
- SOLICITAR INTERCONSULTA POR NEUROLOGIA
- SOLICITAR TAC DE CRANEO Y TAC PULMONAR
- SOLICITAR RMN DE CRANEO
- SOLICITAR PERFIL DE EPILEPSIA

*CONSENTIMIENTO INFORMADO: SI
*DECISION ANTICIPADA: SI
*FAMILIA CONOCE PRONOSTICO: SI

Copiar Texto

*AREA CRITICA DE EMERGENCIA*
.
ANTECEDENTES PERSONALES:                                                      
-HIPERTENSION ARTERIAL EN TTO LOSARTAN 100MG QD + HIDROCLOROTIAZIDA 25MG VO QD
-SOBREPESO                                                                    
-HIPERTIROIDISMO EN TTO LEVOTIROXINA 50MCG QD                                 
-INSUFICIENCIA VENOSA EN TTO DIOSMINA 450MG / HESPERIDINA 50MG VO QD          
ALERGIAS A MEDICINA
-NO REFIERE        
QUIRURGICOS        
-COLELAP           
-HISTERECTOMIA     
.
IDG:
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
CHOQUE VASOPLEJICO (FARMACOLOGICO)
HIPONATREMIA HIPO OSMOLAR EUVOLEMICO MODERADA
INSUFICIENCIA CARDIACA VS SINDROME CORONARIO
BACTERIURIA ASINTOMATICA

.
*SUBJETIVO: BAJO VENTILACION MECANICA
*OBJETIVO:
**NEUROLOGICO:
PACIENTE SE MANTIENE BAJO SEDOANALGESIA CON RASS-3, GLASGOW 3T/15 (O1 V1T M1), PUPILA ISOCORICA HIPOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION, NO DA LA IMPRESION DE FOCALIDAD NEUROLOIGICA PREVIA A SU INTUBACION.
. 
**HEMODINAMICO:                                                                
PACIENTE QUIEN POSTERIOR A SEDOANALGESIA PRESENTA CIFRAS HIPOTENSION ARTERIAL Y BRADICARDIA POR LO CUAL SE INICIA SOPORTE VASOPRESOR  A BASE DE DOPAMINA A 6 MCG/KG/MIN MANTENIENDO PRESION ARTERIAL DE 137/69 MMHG TAM 83 MMHG, FRECUENCIA CARDIACA DE 109 LPM , CORAZON RITMICO, LLENADO CAPILAR 3 SEGUNDOS , PIEL  SIN MOTEADO MOTLING SCORE  0 PUNTOS. LACTATO EN 1.9, HEMOGLOBINA 13.3, HEMATOCRITO 40.4, PLAQUETAS 255000, TROPONINA I: NO DISPONIBLE REACTIVO
.                                                          
*EKG: RITMO REGULAR, FRECUENCIA CARDIACA DE 61 LPM, EJE NORMAL, SE EVIDENCIA BLOQUEO DE RAMA DERECHA, IMPRESIONA SUPRADESNIVEL EN AVF NO DA LA IMPRESION DE INFRADESNIVEL EN DERIVACIONES PRECORDIALES
.                
**RESPIRATORIO:                                                                
ACOPLADA A VENTILADOR MECANICO EN MODO CONTROLADO POR VOLUMEN CON LOS SIGUIENTE PARAMETROS VENTILATORIOS: VT 400ML, FR 22, PEEP 10, T. INSP 0.95 RELACION I:E: 1:2  FIO2 60% CON LO QUE LOGRA SATURAR SUPERIOR A 95 %, TORAX CON EXPANSIBILIDAD SIMETRICA , PULMONAR:  MURMULLO VESICULAR PRESENTE CON FINOS CREPITOS DISEMINADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONAR. 
*GASOMETRIA DE INGRESO PH 7.48 PCO2 48.6 PO2 193.9             
*RX DE TORAX: SE EVIDENCIA LEVE BORRAMIENTO ANGULO COSTOFRENICO IZQUIERDO, NO SE EVIDENCIA SIGNOS DE CONGESTION PULMONAR, TUBO ENDOTRAQUEAL DE LOCALIZACION ADECUADA, ATELECTASIA LAMINAR DERECHA A NIVEL APICAL. 
.
**METABOLICO - RENAL                                                           
PACIENTE CON PESO DE 115 KG, CON SONDA VESICAL SIN PRODUCCION DE ORINA, PRESENTA EN LABORATORIO: GLICEMIA CAPILAR: 135 MG/DL ,UREA: 32.63 (BUN: 15.22), CREATININA: 1, CLORO: 85.95, POTASIO: 3.99, SODIO: 126.70 OSMOLARIDAD: 264.94 DEFICIT DE SODIO:  269 mEq
.                                                                              
**INFECCIOSO:                                                                  
PRESENTA LEUCOCITO DE  6.0 CON NEUTROFILOS DE 3.24 (53.8%), LINFOCITOS 2.11 (35.2%), NO PRESENTA FOCO INFECCIOSO FILIADO. EMO: LEUCOCITOS +, NITRITOS -
.                                                                              
ANALISIS: PACIENTE ADULTO MAYOR CON FACTORES DE RIESGO CARDIO-VASCULAR QUIEN INGRESA POR DISNEA POR LO CUAL REQUIRIO SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO, MANTENIENDO OXEMIAS ADECUADAS, A SU INGRESO CON CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS, POSTERIOR A LA SEDACION  PRESENTA BRADICARDIA E HIPOTENSION ARTERIAL POR LO CUAL SE MANTIENE CON SOPORTE A BASE DE DOPAMINA MANTENIENDO TAM >70 MMHG, PACIENTE AL MOMENTO CON UNA HIPONATREMIA MODERADA POR LO CUAL SE MANTENDRA CON REPOSICION DE ELECTROLITOS. PRESENTA ADICIONALMENTE UN EMO CON LEUCOCITOS + MAS NO NITRITOS, NO LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA POR LO CUAL NO CONSIDERA LA NECESIDAD DE COBERTURA ANTIBIOTICA. NO SE DECARTA LA POSIBILIDAD DE UNA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A UNA INSUFICIENCIA CARDIACA.
.
PLAN: SOPORTE RESPIRATORIO + VALORACION POR TERAPIA INTENSIVA
INDICACIONES                                                                   
PESO 115 KG                          
.                                                                              
1. MEDIDAS GENERALES                                                           
- AREA CRITICA                                                                 
- MONITORIZACION CONTINUA DE SIGNOS VITALES                                    
- CUIDADO DE  SONDA FOLEY PARA CONTROL DE DIURESIS HORARIA
- CUIDADO DE SONDA OROGASTRICA
- CONTROL INGRESO EGRESO                                  
- CUIDADOS DE ENFERMERIA                                  
- MEDIDAS ANTIESCARAS                                     
- PROTOCOLO ANTICAIDAS                                    
- CABECERA ELEVADA A 30 GRADOS                            
- CURVA TERMICA                                           
.                                                         
2. DIETA                                                  
- NADA POR VIA ORAL                                   
.                                                                  
3. RESPIRATORIO                                                    
- VENTILACION MECANICA MODO CONTROL POR VOLUMEN, FR 16, PEEP 5, VT 350ML, FIO2 40%
- ASPIRACION DE SECRECIONES POR RAZONES NECESARIAS                            
- UN SET DE NEBULIZACION CON 1 ML DE BROMURO DE IPRATROPIO + 2 ML DE SOLUCION SALINA AL 0.9%
.                                                                             
4. HIDRATACION EN INFUSIONES
- CLORURO DE SODIO AL 0.9% 445 ML MAS 55 ML DE CLORURO DE SODIO AL 20% INTRAVENOSO A 20 ML/HORA
- MIDAZOLAM 100 MG + 80 ML SOLUCION SALINA AL 0.9% INTRAVENOSO A 17.25 ML/HORA, DOSIS: 0.15 MG/KG/HORA (SEDACI: 8)
- REMIFENTANILO 5 MG + 100 ML DE SOLUCION SALINA AL 0.9% INTRAVENOSO A 25.30 ML/HORA, DOSIS: 11 MCG/KG/HORA (SEDACI 7)
VENTILACION MECANICA: MODO CONTROL POR VOLUMEN: VT: 400 ML, FR: 20 RPM, FIO2 100%, PEEP 5
-DOPAMINA 200 MG/5 ML EN 95 ML DE DEXTROSA AL 5% PASAR INTRAVENOSO A 20.70 ML/HORA, DOSIS: 6 MCG/KG/MIN TITULAR DOSIS RESPUESTA PARA MANTENER TAM >70 MMHG

.                                                                             
5.-MEDICACION                                                                 
- PARACETAMOL 10 MG/ML  IV PASAR 1G CADA 8 HORAS
- LEVOTIROXINA 50 MCG VO QD
- DIOSMINA 450 MG + HESPERIDINA 50 MG VO QD
- CUIDADOS DE SONDA VESICAL Y OROGASTRICA
.                                                              
6. PLANES ADICIONALES
- VALORACION DE LABORATORIO: HEMOGRAMA, GASOMETRIA, ELECTROLITOS CADA 6 HORAS
- ECOCARDIOGRAMA
- CONTROL DEL ESTADO DE HIDRATACION Y DESHIDRATACION
- CONTROL DE CALIDAD DE VENTILACION
- NEBULIZACIONES CON SOLUCION SALINA AL 0.9% + BROMURO DE IPRATROPIO 
.                                                                 
7. MONITORIZACION EN INTENSIVO
- MONITORIZACION DE CUIDADOS INCLUYE PUNTOS DE CUIDADO ADICIONALES COMO: MONITORIZACION CONTINUA DE SIGNOS VITALES, INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y VALORACION CARDIOVASCULAR, MANTENIMIENTO DE OXIGENACION ADECUADA

*FUENTES: *
- PAPEL DE FONDO MEDICO
- EVIDENCIA CLINICA Y REVISIÓN DE DOCUMENTOS

Evaluación de Paciente

Nemotecnia AMPLIA

Alergias:
Medicamentos usados actualmente:
Patologías previas / Embarazo:
Libaciones / últimos alimentos:
Ambiente y eventos relacionados con el trauma:

REVISIÓN PRIMARIA

X: Control de Hemorragia Exanguinante

A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical

B: Respiración y Ventilación

C: Circulación con Control de Hemorragia

D: Déficit Neurológico

E: Exposición y Control Ambiental

Nemotecnia AMPLIA